Die SELECT-Studie hat die Adipositastherapie neu definiert — zum ersten Mal konnte ein Medikament zur Gewichtsreduktion nachweisen, dass es nicht nur das Körpergewicht senkt, sondern auch das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulären Tod reduziert. Die Ergebnisse, die im November 2023 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden, zeigen eine 20-prozentige Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse unter Semaglutid 2,4 mg bei übergewichtigen und adipösen Betroffenen mit vorbestehender Herzerkrankung. Für die medizinische Fachwelt ist das ein Paradigmenwechsel: Adipositas wird nicht mehr nur als Risikofaktor behandelt, sondern als eigenständige Erkrankung, deren Therapie das Herz-Kreislauf-Risiko direkt senkt. Für Betroffene mit Übergewicht und Herzerkrankung eröffnet sich eine neue Therapieoption, die über die reine Gewichtsreduktion hinausgeht.
Was genau wurde in der SELECT-Studie untersucht?
Die SELECT-Studie (Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People with Overweight or Obesity) war eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit 17’604 Betroffenen in 41 Ländern. Die Teilnehmenden waren 45 Jahre oder älter, hatten einen BMI von mindestens 27 (Übergewicht oder Adipositas) und eine bestehende atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung (Herzinfarkt, Schlaganfall oder periphere arterielle Verschlusskrankheit in der Vorgeschichte). Betroffene mit Diabetes waren ausgeschlossen — die Studie untersuchte gezielt die kardiovaskulären Effekte von Semaglutid bei Adipositas ohne Diabetes.
Die Teilnehmenden erhielten entweder Semaglutid 2,4 mg einmal wöchentlich (die Wegovy-Dosis) oder Placebo, jeweils zusätzlich zur bestehenden Standardtherapie (Statine, Blutdrucksenker, Thrombozytenaggregationshemmer). Die mittlere Beobachtungsdauer betrug 39 Monate — deutlich länger als die meisten Adipositas-Studien, die typischerweise 68 bis 72 Wochen laufen.
Der primäre Endpunkt war MACE-3 (Major Adverse Cardiovascular Events): ein zusammengesetzter Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nicht-tödlichem Herzinfarkt und nicht-tödlichem Schlaganfall. Sekundäre Endpunkte umfassten die einzelnen Komponenten des MACE-3, die Gesamtmortalität, die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und die Gewichtsveränderung.
Welche Ergebnisse lieferte die SELECT-Studie?
Die Hauptergebnisse waren eindeutig: Semaglutid 2,4 mg reduzierte das Risiko für MACE-3 um 20 Prozent gegenüber Placebo (Hazard Ratio 0,80; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,72 bis 0,90). In absoluten Zahlen bedeutet das: In der Semaglutid-Gruppe erlitten 6,5 Prozent der Betroffenen ein schweres kardiovaskuläres Ereignis, in der Placebo-Gruppe 8,0 Prozent — eine absolute Risikoreduktion von 1,5 Prozentpunkten über 39 Monate.
Die Aufschlüsselung der einzelnen Komponenten zeigte, dass die Reduktion über alle drei MACE-Komponenten konsistent war: nicht-tödlicher Herzinfarkt (minus 28 Prozent), nicht-tödlicher Schlaganfall (minus 7 Prozent, nicht statistisch signifikant als Einzelendpunkt) und kardiovaskulärer Tod (minus 15 Prozent). Die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz sank um 18 Prozent — ein Ergebnis, das angesichts der engen Verbindung zwischen Adipositas und Herzinsuffizienz klinisch relevant ist.
Die Gewichtsreduktion unter Semaglutid betrug durchschnittlich 9,4 Prozent nach 104 Wochen — weniger als in reinen Adipositas-Studien (STEP-Programm: 15 bis 17 Prozent), was mit der älteren, kränkeren Population und der begleitenden Herzmedikation zusammenhängt. Die Subgruppenanalysen zeigten, dass der kardiovaskuläre Nutzen unabhängig vom Ausmass der Gewichtsreduktion auftrat — auch Betroffene, die weniger als 5 Prozent Gewicht verloren, profitierten von der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse. Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass Semaglutid über Mechanismen wirkt, die über die reine Gewichtsreduktion hinausgehen.
Welche Mechanismen erklären den kardiovaskulären Nutzen?
Die Frage, warum GLP-1-Medikamente das Herz schützen, ist Gegenstand intensiver Forschung. Mehrere Mechanismen tragen vermutlich zum kardiovaskulären Nutzen bei, und die Gewichtsreduktion allein erklärt die Ergebnisse nicht vollständig.
Die anti-inflammatorische Wirkung ist einer der wichtigsten Kandidaten: Semaglutid senkt den C-reaktiven Protein-Spiegel (CRP, ein Entzündungsmarker) um 35 bis 40 Prozent. Die chronische niedriggradige Entzündung (low-grade inflammation) ist ein zentraler Treiber der Atherosklerose — weniger Entzündung bedeutet weniger Plaquebildung und weniger Plaquerupturen, die zu Herzinfarkten führen.
Weitere Mechanismen umfassen:
GLP-1-Rezeptoren befinden sich auch direkt auf Herzmuskelzellen und in den Blutgefässwänden — die Aktivierung dieser Rezeptoren durch Semaglutid könnte einen direkten kardioprotektiven Effekt haben, der unabhängig von der Gewichtsreduktion und den metabolischen Verbesserungen wirkt. Tierexperimentelle Daten zeigen, dass GLP-1-Agonisten die Infarktgrösse nach einem Herzinfarkt reduzieren und die Erholung des Herzmuskels beschleunigen — ob dieser Effekt beim Menschen in gleichem Ausmass vorliegt, wird in laufenden Studien untersucht.
Was bedeuten die Ergebnisse für die Adipositas-Behandlung in der Schweiz?
Die SELECT-Studie hat die Wahrnehmung der Adipositastherapie in der medizinischen Fachwelt verändert — und die praktischen Konsequenzen zeichnen sich ab. Die Erkenntnis, dass eine medikamentöse Gewichtsreduktion nicht nur kosmetisch, sondern kardioprotektiv wirkt, stärkt die Position der GLP-1-Medikamente als ernstzunehmende Therapieoption bei Adipositas mit kardiovaskulärem Risiko.
In der Schweiz hat die SGED (Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie) die SELECT-Daten in ihre Empfehlungen aufgenommen: Bei Betroffenen mit Adipositas und bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung wird der Einsatz von Semaglutid als therapeutische Option empfohlen, die über die reine Gewichtsreduktion hinaus einen kardiovaskulären Zusatznutzen bietet. Die Kardiologinnen und Kardiologen nehmen GLP-1-Medikamente zunehmend in das Behandlungskonzept für Betroffene mit atherosklerotischer Herzerkrankung und Adipositas auf — eine Entwicklung, die vor den SELECT-Daten undenkbar war.
Die Kostenübernahme durch die Grundversicherung richtet sich in der Schweiz nach der zugelassenen Indikation: Wegovy ist für die Adipositastherapie zugelassen und erstattungsfähig unter den Limitatio-Bedingungen (BMI ab 28 mit Begleiterkrankung). Eine bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankung erfüllt das Kriterium der Begleiterkrankung — Betroffene mit Adipositas und kardiovaskulärer Vorgeschichte haben damit einen klaren Anspruch auf Kostenübernahme.
Für welche Betroffenen sind die SELECT-Daten besonders relevant?
Die SELECT-Studie untersuchte eine spezifische Population: Betroffene mit Übergewicht oder Adipositas und bestehender atherosklerotischer Herzerkrankung, ohne Diabetes. Die Ergebnisse lassen sich nicht uneingeschränkt auf alle Betroffenen mit Übergewicht übertragen — insbesondere nicht auf junge, ansonsten gesunde Betroffene ohne kardiovaskuläre Vorgeschichte.
Die grösste Relevanz haben die Daten für Betroffene ab 45 Jahren mit einem BMI über 27 und einer Vorgeschichte von Herzinfarkt, Schlaganfall oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Für diese Gruppe zeigt Semaglutid einen Nutzen, der über das hinausgeht, was mit Lebensstilmassnahmen allein erreichbar ist — und der die bestehende kardiovaskuläre Standardtherapie (Statine, Blutdrucksenker) ergänzt.
Für Betroffene mit Adipositas und kardiovaskulären Risikofaktoren (Bluthochdruck, erhöhtes Cholesterin, Rauchen), aber ohne bisheriges kardiovaskuläres Ereignis, liegen die Daten noch nicht vor. Die SOUL-Studie und die FLOW-Studie untersuchen die kardiovaskulären und renalen Effekte von Semaglutid bei Betroffenen mit Diabetes — die Ergebnisse werden das Bild vervollständigen und möglicherweise die Indikation für GLP-1-Medikamente weiter ausweiten. Bis dahin gilt: Die SELECT-Daten betreffen Betroffene mit bereits manifester Herzerkrankung — für diese Gruppe ist der Nutzen belegt und die Therapie mit Semaglutid eine fundierte ärztliche Empfehlung.
